동의서 양식 진료기록 열람 및 사본발급, 인쇄하거나 전자서명으로 보내기

동의서 양식을 한글·워드·PDF 파일로 무료로 받습니다. 진료기록 열람 및 사본발급에 동의하는 내용을 한 장으로 정리한 서식이고, 한글(HWPX) 9KB, 워드(DOCX) 16KB, PDF 38KB예요. 쪽 수는 1쪽입니다.

환자 본인이나 법정대리인이 작성해 병원에 내는 문서예요. 환자본인 인적사항, 신청인과의 관계, 열람 및 발급범위, 사유, 작성일, 서명란이 한 장에 담겨 있습니다.

내려받기, 열기, 고치기, 보내기·인쇄 순서로 정리했어요. 손으로 적어 낼 때와 PDF로 보낼 때 확인할 점도 함께 적었습니다.

먼저 받기, 한글·워드·PDF 중에서 고르기

세 형식 모두 내용은 같고 쪽 수는 1쪽이에요. 컴퓨터에 한글 프로그램이 있으면 HWPX, 워드나 다른 문서 프로그램을 쓴다면 DOCX를 받으면 됩니다.

내용만 확인하거나 받은 모습 그대로 보관할 거라면 PDF가 편해요. PDF는 글꼴과 줄 간격이 파일 안에 고정되어 있어서 어느 기기에서 열어도 같은 모습으로 보입니다.

휴대폰에서 열어 볼 생각이라면 용량이 가장 작은 한글 파일이나 PDF가 부담이 적어요. 세 파일 모두 38KB 이하라서 메일에 붙이거나 메신저로 보내도 무리가 없습니다.

• HWPX 9KB: 한글 프로그램에서 칸 채우기와 표 수정이 쉬워요
• DOCX 16KB: 워드에서 열어 작성하기 좋아요
• PDF 38KB: 모양이 고정되어 확인용, 전달용으로 알맞아요

내려받은 파일을 열어 확인할 것

파일을 열면 맨 위에 제목이, 그 아래에 환자본인 인적사항 칸이 차례로 나옵니다. 표의 줄이 밀리거나 글자가 네모로 보이면 문서에 지정된 글꼴이 컴퓨터에 없는 경우예요.

그럴 때는 글꼴을 설치하거나 비슷한 글꼴로 바꿔서 확인하면 됩니다. PDF는 글꼴이 파일 안에 들어 있어서 이런 일이 없어요.

창을 넓게 두면 표 칸이 한눈에 들어오고, 배율은 100%로 두는 편이 칸 위치를 확인하기 좋아요. 인쇄 전에는 미리보기로 여백과 서명란까지 한 번에 확인해 보세요.

• 글꼴이 깨지면 문서에 쓰인 글꼴을 설치하거나 비슷한 글꼴로 바꿔요
• 넓은 화면에서는 창을 키우고 배율은 100%로 맞춰요
• 인쇄 미리보기로 칸이 잘리지 않는지 먼저 확인해요

이 서식에 들어 있는 칸

한 장 안에 환자 정보, 신청인 정보, 요청 범위와 사유, 서명이 순서대로 놓여 있어요. 서식에 실제로 있는 칸 이름과 적는 내용을 표로 정리했습니다.

환자본인이 진료기록의 주인이고, 신청인은 실제로 요청하는 사람이에요. 본인이 직접 신청하면 두 칸에 같은 이름이 들어가고, 법정대리인이 신청하면 신청인 칸에 대리인 정보를 적습니다.

칸	적는 내용
환자본인	진료기록의 주인인 환자 정보 묶음이에요
성 명	환자 이름을 적어요 (예: ○○○)
연락처	연락받을 전화번호를 적어요
주민등록번호	환자 주민등록번호를 적어요
(외국인등록번호)	외국인은 주민등록번호 대신 적어요
주 소	우편물을 받을 주소를 적어요
신청인	실제로 신청하는 사람 이름을 적어요
환자와의 관계	본인, 법정대리인 등 관계를 적어요
열람 및 발급범위	어디까지 열람·발급할지 적어요
열람하고자하는 내용 및 사유	열람하려는 내용과 이유를 적어요
사본발급 받고자 하는 내용 및 사유	사본이 필요한 내용과 이유를 적어요
20 년 월 일	작성 날짜를 적어요 (예: 20○○년 ○월 ○일)
본인(또는 법정대리인) : (인)	작성자가 서명하거나 도장을 찍어요

칸별 작성 요령과 예시

성명과 주소는 신분증에 적힌 그대로 옮겨 적는 게 좋아요. 주민등록번호와 외국인등록번호 칸은 둘 중 하나만 채우고, 외국인일 때만 뒤쪽 칸을 씁니다.

열람 및 발급범위에는 외래 기록, 입퇴원 기록처럼 필요한 범위를 적어요. 범위를 넓게 잡으면 개인정보가 많이 드러나므로 실제로 필요한 부분만 적는 편이 안전합니다.

사유는 보험 청구, 다른 병원 진료 참고처럼 짧게 써도 되고, 설명이 필요하면 두세 줄로 풀어 써도 됩니다. 날짜는 20○○년 ○월 ○일 꼴로 적고, 서명은 자필이나 도장으로 마무리해요.

서식 첫 문장에는 「의료법」 제21조제2항과 같은 법 시행규칙 제13조의2에 근거한다는 내용이 들어 있어요. 비고에는 환자가 만 14세 미만이면 법정대리인이 작성해야 한다는 안내가 있습니다.

• 성명: ○○○
• 연락처: ○○○-○○○○-○○○○
• 주소: ○○시 ○○구 ○○로 ○○
• 열람 및 발급범위: 외래 진료기록 사본
• 사유: ○○ 보험 청구
• 작성일: 20○○년 ○월 ○일

보내기와 인쇄, 전자서명으로 마무리

작성한 파일은 PDF로 저장해 두면 상대 화면에서 모양이 바뀌지 않아요. 파일 이름에 환자 이름과 날짜를 붙여 두면 접수처에서도 찾기 쉽습니다.

전자서명은 서명란에 손으로 쓴 서명을 찍어 넣거나 서명 이미지를 만들어 붙이면 됩니다. 태블릿이나 휴대폰에서 PDF에 바로 서명해도 되고, 인쇄한 종이에 자필로 서명한 뒤 스캔해 보내는 방법도 있어요.

인쇄할 때는 A4 한 장, 배율 100%, 여백은 기본값으로 두세요. 축소 인쇄가 걸려 있으면 글자가 작아지니 배율을 다시 확인하고, 1쪽짜리라 양면 인쇄는 필요 없어요.

원본을 방문이나 우편으로 내야 하는 곳도 있으니, 보내기 전에 어떤 방식으로 받는지 먼저 확인해 두세요.

자주 묻는 질문

동의서작성법이 따로 정해져 있나요?

문장을 새로 쓸 필요는 없고 서식에 있는 칸을 순서대로 채우면 됩니다. 환자본인 정보, 신청인과의 관계, 열람 및 발급범위, 사유, 작성일, 서명 순으로 적으면 한 장이 마무리돼요.

환자가 만 14세 미만이면 누가 작성하나요?

서식 비고에 환자가 만 14세 미만이면 법정대리인이 이 동의서를 작성해야 한다고 적혀 있어요. 이때는 환자본인 칸에 환자 정보를, 신청인 칸에는 법정대리인 정보를 적고 관계를 밝히면 됩니다. 함께 내야 하는 서류는 병원 접수처에 확인해 보세요.

부모님 동의서나 미성년자 숙박동의서와 같은 서식인가요?

이름은 비슷해도 쓰임이 달라서 칸 구성이 다릅니다. 이 서식은 진료기록 열람과 사본발급에 동의하는 내용만 담고 있어요. 다른 상황이라면 그 기관이 요구하는 서식을 따로 받는 게 맞습니다.